Formulario PreConsulta - Clinica O'Byrne

Nombre Completo

Genero

Tipo de identificación

Numero de identificación

Fecha de nacimiento

Dirección de residencia

Ciudad

Pais

Teléfono Celular

Correo electrónico

¿Qué procedimiento desea realizarse?

¿Qué expectativa tiene frente al procedimiento que se va a realizar?

Alguna vez ha sido paciente de la clínica O'Byrne?

Nivel de estudios

Ocupación

Peso

Estatura

En caso de ser femenino responder: ¿Se encuentra en estado de embarazo?

Si su respuesta es "SI" indique el número de semanas

¿Se encuentra en periodo de lactancia?

¿En que periodo de lactancia se encuentra?

¿Ha recibido diagnóstico positivo para COVID en los últimos 14 días?

Si tiene exámenes de laboratorio realizados en los últimos 90 días por favor adjuntar

¿Sufre de algún tipo de alergias a alimentos o medicamentos ?

Si su respuesta fue si, especifique cuales

Sufre de hipertensión?

Sufre de diabetes?

¿Colesterol o triglicéridos altos ?

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Trastornos neurológicos

¿Toma algún tipo de medicamentos?

Especifique cuales

¿Ha tenido cirugías?

Especifique cuales

¿Sufre de enfermedades cardíacas?

¿Sufre de enfermedades Renales?

¿Sufre de enfermedades de la circulación?

¿Ha sido hospitalizado?

¿Durante el embarazo de su madre, ella o usted presentaron problemas o enfermedades?

Si su respuesta anterior fue si, especifique el nombre del problema o la enfermedad

¿Sufre de enfermedades relacionadas con la sangre?

¿Ha tenido transfusiones de sangre?

¿Tiene alguna enfermedad heredada de su familia?

Si su respuesta anterior fue si, especifique el nombre de la enfermedad.

¿Tiene alguna malformación o disfunción derivada de problemas familiares?

¿Ha sido diagnosticado de algún tipo de cáncer?

¿Padece alguna otra enfermedad no mencionada?

Especifique cuales

¿Es usted deportista de alto rendimiento?

¿Realiza usted actividad deportiva secundaria? (recreativa)

Nivel de ocupación

Nivel de actividad deportiva

¿Consume algún suplemento como vitaminas o minerales?

Si la anterior respuesta fue "SI" listar los nombres

¿Estaría interesad@ en un plan de prevención para usted y su familia?

¿Es paciente extranjero que tendrá estadía corta en la ciudad? (si lo es, por favor especifique cuantos días)

Aceptación de Políticas de Tratamiento de Datos

Puede consultar el documento completo en el siguiente enlace: Políticas de Tratamiento de Datos Personales

Acepto