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¿Es mayor de edad? (>18 años)
SI
NO
Alguna vez ha sido paciente de la Clinica O'Byrne?
SI
NO
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Genero
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Femenino
Otro
Tipo de identificación
Cédula de ciudadanía
Cédula de extrtanjería
Pasaporte
Número de identificación
Fecha de nacimiento
Estado civil
Soltero/a
Casado/a
Union libre
Dirección de residencia
Ciudad
Pais
Teléfono celular
Correo electrónico
¿Le duele una articulación?
SI
NO
¿Qué articulación le duele? En caso de presentar dolor en más de una articulación, seleccione la articulación que más le duela.
Columna cervical (cuello)
Columna dorsal (espalda alta)
Columna lumbar (espalda baja)
Hombro(s)
Codo(s)
Muñeca(s) y mano(s)
Cadera(s)
Rodilla(s)
Tobillo(s) y pie(s)
¿Tiene cáncer activo en este momento? Si tiene cáncer activo en este momento, por favor, no continúe respondiendo el cuestionario.
SI
NO
¿Tiene alguna arritmia cardiaca? (Ej.: fibrilación auricular, arritmia sinusal, bloqueo de rama, etc.). Si tiene alguna arritmia cardiaca, por favor, no continúe respondiendo el cuestionario.
SI
NO
¿Tiene metal(es) en el cuerpo? (Ej.: clavos, tornillos, placas, prótesis metálicas, etc.). Si tiene metales en el cuerpo, por favor, no continúe respondiendo el cuestionario.
SI
NO
¿Tiene marcapasos? Si tiene marcapasos, por favor, no continúe respondiendo el cuestionario.
SI
NO
¿Se encuentra en embarazo? Si se encuentra en embarazo, por favor, no continúe respondiendo el cuestionario.
SI
NO
¿Se encuentra medicado con opiáceos? (Ej.: tramadol, codeína, morfina, hidromorfona, etc.). Si se encuentra medicado con opiáceos, por favor, no continúe respondiendo el cuestionario.
SI
NO
¿Se encuentra tomando corticoesteroides? (Ej.: prednisona, prednisolona, hidrocortisona, dexametasona, etc.). Si se encuentra tomando corticoesteroides, por favor, no continúe respondiendo el cuestionario.
SI
NO
¿El dolor apareció después de una cirugía? (Dolor postquirúrgico). Si su dolor apareció después de una cirugía, por favor, no continúe respondiendo el cuestionario.
SI
NO
¿Tiene epilepsia?
SI
NO
Autorización para el tratamiento de datos personales Para CLINICA O’BYRNE SAS como responsable del tratamiento de información personal, es muy importante garantizar el derecho de habeas data de acuerdo con lo establecido en el artículo 15 de la Constitución Política, la Ley 1581 de 2012 y el decreto 1377 de 2013. Respecto a la información que registra en las historias clínicas, se le dará cumplimiento en lo dispuesto en la resolución 1995 de 1999, siendo este documento de carácter privado. De acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos personales, CLINICA O’BYRNE SAS, se compromete a dar tratamiento adecuado a todos los datos personales que le sean facilitados y que a su vez son incorporados en nuestras bases de datos, y archivos con las finalidades específicas para los cuales fueron entregados. Si requiere más información sobre el tratamiento de sus datos personales, consulte nuestra Política de Tratamiento de Datos personales en www.clinicaobyrne.com
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